Tugay Candan - @TugayCandann

Mail: [email protected]

AKP, iktidarı boyunca sağlık alanına özel bir ilgi gösterdi. Piyasalaşma adımlarının en yoğun ve görünür biçimde atıldığı alanlardan biri olan sağlık alanı, 20 yılda “dönüşüm” adı altında hastanın “müşteri, hastanenin ise “şirket”e dönüştüğü bir alan haline geldi.

Yeni tip koronavirüs (Covid-19) salgınıyla birlikte makyajı dökülen bu sistem, son dönemde ise sağlıkta şiddet üzerinden sık sık tartışılıyor.

İşte bu koşullarda temmuz ayında Türkiye İşçi Partisi (TİP) Bilim Kurulu Sağlık Politikaları Çalışma Grubu tarafından hazırlanan “Türkiye’nin Sağlık Sorunları ve Çözüm Önerisi: Sağlıkta Yeni Sosyalleştirme Programı” başlıklı sağlık politikaları belgesi yayımlandı.

Sorunlar ve çözüm önerilerinin sıralandığı belgede Türkiye’deki sağlık sisteminin röntgeni çekilirken, çözüm önerileri ise somut bir şekilde açıklandı.

Belgeyi, TİP Bilim Kurulu Sağlık Politikaları Çalışma Grubu’ndan Emre Kırmızıtaş ile konuştuk. İki bölümden oluşacak söyleşilerin ilkini “sorunlar” kısmına ayırdık.

‘PARAN KADAR SAĞLIK’ ANLAYIŞININ SONUCU İFLAS EDEN SAĞLIK SİSTEMİ’

AKP’nin “Sağlıkta Dönüşüm Programı” tam olarak neyi ifade ediyor? Cumhuriyet’in geçmiş dönemlerinden farkı ne?

Sağlık alanını baştan aşağı neoliberal ilkeler çerçevesinde dönüştürmeyi hedefleyen, piyasalaştırma, özelleştirme, mülksüzleştirme ve metalaştırmayı içeren politikalar seti olarak özetleyebiliriz. “AKP’nin” demek yanlış bir ifade olur aslında. AKP iktidarı yıllarca Sağlıkta Dönüşüm Programı’nı (SDP) kendi projesi gibi pazarladıysa da SDP’yi uluslararası sermaye aktörlerinin ve kuruluşlarının (Dünya Bankası, IMF vb.) hazırladığı, dünya genelinde dikte ettiği piyasacı reform programının Türkiye ayağı olarak değerlendirmek gerekiyor. AKP öncesi dönemi incelediğimizde zaten hazırlıkların çoktan başladığını hatta kimi somut adımların atıldığını görebiliyoruz. Buradan hiçbir özgün katkıları olmadı veya olduğu gibi hayata geçirildiği anlamı çıkmasın tabi. Vurgulamak istediğim temel çerçevenin ve modelin ana hatlarıyla belli olduğu, AKP iktidarının kimi zaman emekçilerin direnişi karşısında bazı başlıklarda geri adım atarak, bazılarında uygulama yönünden kısmi değişiklikler yaparak ama nihayetinde en başından bu yana kapitalist projeye sadık kalarak yol aldığıdır.

Cumhuriyet tarihini politika belgesinde sağlık hizmetlerinin yapısı ve gelişimi bakımından dört döneme ayırarak inceliyoruz. Yine politika belgesinde belirttiğimiz gibi birinci sosyalleştirme dönemi dahil bu dönemlerin hiçbirisinde sağlık sistemi tam anlamıyla kamucu bir perspektifle örgütlenmemiştir. Ölçeği ve formatı dönem dönem farklılaşmakla birlikte her zaman çeşitli özel sağlık hizmeti sunan birimler olmuştur. Diğer bir deyişle, piyasa ilişkileri sağlık sistemi içerisinde bir şekilde kendisine yer bulabilmiştir. Dönemin iktidarları engellemek bir yana çoğu kez buna bilerek alan açmışlardır. AKP döneminin veya SDP’nin farkı ise geçmişte görülmedik biçimde sermaye lehine sağlık alanına müdahale edilmesidir. Alabildiğine piyasacı, kamusal altyapı namına ne varsa hepsini tahrip etmeyi amaç bellemiş, sağlık emekçilerine düşman, halkın sağlığını değil patronların çıkarlarını önceleyen bir sağlık sistemi kurgusu vardır. Maalesef önemli direnişlere rağmen büyük ölçüde de hayata geçirilmiştir. “Paran kadar sağlık” anlayışının sonucu ise bugün iflasın eşiğine gelen sağlık sistemi olmuştur.

‘ÇOK GEÇ KALMIŞ DEĞİLİZ’

“Sağlıkta Dönüşüm Programı” bugün hangi sonuçlara yol açtı? Sağlık Politikaları Belgesi’nin ikinci bölümünde yer alan veriler genel olarak neyin ifadesi?

Burada tek tek örneklendirerek uzatmış olmayayım, belgede detaylı değiniliyor zaten ama kısaca yirmi yılın ardından her alanda devasa bir enkaz bıraktı diyebiliriz. Özellikle son yıllarda geniş kesimler açısından bu daha fazla görünür hale geldi. Covid-19 pandemisi ise bu bakımdan zirve oldu tabi. SDP’nin ne gibi sonuçlara yol açtığını acı bir şekilde hepimiz deneyimledik. Yıllarca sosyalistler, sağlık emek ve meslek örgütleri bu işin nereye varacağını, olası sonuçlarını bıkmadan usanmadık anlattık aslında. Ama AKP konjonktürel kimi fırsatları da değerlendirerek sağlık alanında bir illüzyon yarattı, işler iyiye gidiyor, herkes memnun diyerek aldatmacaya başvurdu. Pandemide bu illüzyon çok net bir şekilde dağıldı; sağlık sisteminin ne kadar dayanıksız olduğu, iktidarın sağlık emekçilerine bakış açısı, beş tane maske bile dağıtmaktan aciz bir devlet örgütlenmesi, kaderine terk edilen milyonlar vb. “Nasıl haklı çıktık, ne kadar öngörülüyüz” diye övünecek halimiz yok elbette. Keşke sağlıktaki yıkım bu kadar derinleşmeden çok önce engelleyebilseydik, halka olabilecekleri daha etkili şekilde anlatabilseydik. Yine de çok geç kalmış değiliz ve geniş kesimlerin AKP’nin sağlık politikalarının özünde ne olduğunu anlaması bizler için sevindirici bir gelişme.

Başlıktan da anlaşılabileceği gibi ikinci bölümde AKP’nin uyguladığı politikaların sağlık üzerindeki genel etkilerini önemli gördüğümüz bazı sağlık göstergeleri üzerinden incelemeye çalıştık. Elbette yirmi yıllık yıkım tablosunu birkaç sayfalık bir belgede tam olarak ortaya koyabilmemiz mümkün değil. Örneğin Halk Sağlığı Uzmanları Derneğinin “Türkiye Sağlık Raporu 2020” başlıklı bir çalışması var, 2014-2020 yılları arasındaki dönemi değerlendiriyor ve 1300 sayfadan fazla. Demek istediğim, yalnızca mevcut tabloyu hakkıyla ve bilimsel ölçütlerle değerlendirebilmek için bile ciddi bir çalışma ve emek gerekiyor. O nedenle ilgili bölümü okuyacak yurttaşlarımızın konu hakkında genel bir fikir edinebilmesini şimdilik yeterli gördük. Daha derinlemesine ve detaylı analizler için çalışmalarımızı sürdüreceğiz.

‘ŞEHİR HASTANELERİ HER AÇIDAN BAŞARISIZ BİR PROJE’

AKP iktidarının “dört dörtlük sağlık sistemi” sloganıyla birçok ilde inşa ettirdiği şehir hastaneleri mevcut. Bu hastaneler, mali ve sağlık hizmetlerinin karşılanması yönünden çokça tartışılıyor. İktidara, sağlığa ayrılan bütçe konusu sorulduğunda, hastane inşalarına işaret ediliyor. Şehir hastanelerinin işlevi nedir?

Şehir hastaneleri, Kamu Özel İşbirliği veya Kamu Özel Ortaklığı modeli kapsamında sağlık alanında gerçekleştirilen projelerdir. Şu an aktif olarak hizmet veren 13 şehir hastanesi var, 5 tanesinin de inşaatı devam ediyor. Adında işbirliği veya ortaklık geçse de aslında yaşanan kamunun yani toplumun aleyhine, şirketlerin lehine bir servet transferidir. Türk Tabipleri Birliği “Şirket hastaneleri” diyor bu hastanelere ki son derece doğru bir tanımlama. Yukarıda bahsettiğim toplumu aldatma şehir hastaneleri konusunda da yapıldı. Örneğin denildi ki bu hastanelerle yatak sayısını arttırmış olacağız. Oysa kurulan şehir hastanelerindeki yatak sayısına denk düşecek kadar hastane kapatıldı. Bunlar kentin merkezinde, yurttaşların ihtiyaç halinde kolaylıkla ulaşabileceği hastanelerdi üstelik. Bu politikanın yanlış olduğu pandemide anlaşılmasına rağmen hastanelerin kapatılma süreci maalesef devam ediyor.

Soruda dediğiniz gibi sağlığa ayrılan bütçe üzerindeki yükü haklı olarak kamuoyunda sıkça konuşuluyor. Sağlık Bakanlığının 2022 toplam bütçesinin yaklaşık beşte biri kira ve hizmet bedeli olarak şehir hastanelerine ayrılmış durumda. Politika belgesinde de vurguladığımız gibi halkın sağlık gereksinimleri için ayrılması gereken kaynaklar hasta garantili hastaneler yoluyla şirketlere aktarılıyor. Büyük projeler ve kampüsler inşa ettikleri için övünüyorlar fakat belirli bir yatak sayısının üzerindeki hastanelerin verimlilik açısından olumsuz sonuçlar verdiğini çeşitli araştırmalardan biliyoruz. Şehir hastanelerini her açıdan başarısız birer proje olarak görebiliriz.

Kapitalizmin sağlığa nasıl baktığını anlamak için de iyi bir örnek olarak değerlendirebiliriz şehir hastanelerini. İktidar yurttaşa diyor ki hasta olacaksın ama merak etme, hasta olduktan sonra en lüks hasta odalarında kalabileceksin, hastayken bile kampüs içerisinde zincir marketlerden alışveriş yapmaya devam edebileceksin, istediğinde kuaföre gidebileceksin. Önceliği halkı hasta etmemek, sağlığını geliştirmek olmayan, hasta etmeyi bir garanti olarak sunduktan sonra onun üzerinden de ayrıca para kazanmayı hedefleyen, ucube bir sistemin en uç örneklerinden birisi. Cumhurbaşkanı şehir hastaneleri için “benim rüyamdı” demişti. Onun ve patronların rüyası halkın kâbusu oldu özetle.

‘SARAY REJİMİ YIKILMADAN BU DURUM İYİLEŞMEZ’

Özellikle salgın dönemiyle birlikte sağlık hizmetlerine erişim oldukça kısıtlandı. Birçok acil durumda bile aylar sonrasına randevu verilebiliyor ya da uzman hekim bulma konusunda sıkıntılar yaşanıyor. Bir örnek vermek gerekirse, ağız ve diş sağlığı hizmetleri durma noktasına gelmiş durumda. Bu durumun sebeplerinden birini “sağlıkta performans” sistemi olarak açıklayabilir miyiz?

Sağlık hizmetlerine erişimdeki sorunları salgın dönemi özelinde değerlendirdiğimizde bu durumu salgını hastanelerde karşılamanın doğrudan sonuçlarından birisi olarak tespit edebiliriz. Tabi ortada sizin de soruda vurguladığınız gibi kriz düzeyinde daha genel bir sorun var. Sağlık sisteminin bugün çöküşün eşiğine gelmesine uygulanan piyasacı sağlık politikalarının neden olduğunu biliyoruz. Politika belgesinde de bunu ifade etmeye çalıştık. Buna ek olarak iktidarın sağlık emekçilerine yaklaşımı ve son dönemde özel olarak hekimlere yönelik tavrı bu süreci hızlandırmış durumda. Yakında zamanda Cumhurbaşkanı hekimler için “giderlerse gitsinler” demişti hatırlıyorsanız. “Koşullar bu, işinize gelirse” denilerek hekimler istifaya veya yurt dışına çıkmaya zorlanıyor. Kendilerince halkın bir kesimini sağlık emekçilerine karşı kışkırttıklarını düşünüyorlar ama esasında bu durumdan en çok zarar gören yine halkın kendisi oluyor. Yurttaşları haftalarca sıra beklemeye veya bekleyecek durumu olmayanları özel hastanelerde yüksek faturalar ödemeye mahkûm ediyorlar. Saray Rejimi yıkılmadan da bu alandaki durumun iyileşebileceğine dair herhangi bir emare yok.

Performans sistemini (prim usulü çalışma) devlet hastanelerinde çalışan sağlık emekçilerine yönelik ücretlendirme modeli olarak tarif edebiliriz. Biraz daha basitleştirerek söylemek gerekirse, belirli bir temel ücret, üzerine yapılan işlem kadar ekstra prim ücreti şeklinde bir sistem diyebiliriz. İlk bakışta normal veya çalışanların lehine bir uygulama gibi gözükse de aslında ne sağlık emekçilerine ne sağlık hizmetini kullanan yurttaşlara faydası var. Bu şekilde ödenen ücretlerin emekliliğe yansımıyor olması, salgın gibi olağanüstü durumlarda ücretlerin azalması, her ay farklı bir ücret ödenmesi nedeniyle yaşanan güvencesizlik gibi birçok olumsuzluğa yol açabiliyor. Ayrıca sağlık emekçileri az zamanda çok iş baskısını üzerinde hissettiği için yurttaşlara yeterli vakit ayrılamıyor ve doğal olarak hizmetin niteliğinde bozulma oluyor.

‘SORUN ASAYİŞ VE GÜVENLİK MESELESİ DEĞİL’

Maalesef gündemden düşmeyen bir “sağlıkta şiddet” konusu var. Belgede bu sorunun çözümü için kaynağına inilmesi gerektiği belirtiliyor. Nedir bu sorunun kaynağı?

Önceki soruya verdiğim yanıtta aslında sorunun kaynağına işaret etmeye çalıştım ama biraz daha açmaya çalışayım.

SDP’nin en başından itibaren AKP sağlık hizmetini sunanlar ve kullananlar arasında iki türlü bir yarılmayı veya ayrıştırmayı hedefledi: Birincisi sağlık emekçilerinin kendi arasında, ikincisi sağlık emekçileri ile yurttaşlar arasında. Sağlık emekçileri arasındaki mesleki, cinsiyet, statü, kadro, gelir düzeyi vb. kaynaklı bölünme öncesinde de vardı. AKP buradaki bölünmeyi kendi politik programı yararına derinleştirdi ve yeni boyutlar ekledi. Hekim ve diğerleri dedi, cinsiyete dayalı iş bölümünü ve ücretlendirmeyi derinleştirdi, profesyoneller ve yardımcı işler ayrımını yaptı, aynı iş için farklı kadro statüleri ve farklı ücretlendirmeler uyguladı, işsizlik ve atanamama sorununu büyüttü vb. Çalışma ortamlarını bu çerçevede dönüştürmeyi hedefledi ve emek rejimini sermaye lehine radikal biçimde değiştirdi. Ücretler düştü, güvencesiz çalışma arttı, çalışanlar arasındaki ilişki bozuldu, yapılan işe yabancılaşma arttı vs. ve tüm bunların sonucunda sunulan sağlık hizmeti bütün olarak olumsuz etkilendi. Bu işin bir boyutu. Diğer yandan sağlık emekçileri ve yurttaşlar bilinçli şekilde karşı karşıya getirildi. Sağlık sistemindeki sorunların nedeni sağlık emekçileriymiş gibi gösterildi. Hatırlayanlar olacaktır, özellikle hekimlere yönelik “hekimler hastanın cebinden elini çeksin”, “paracı doktorlar”, “bunlar iğne yapmaktan bile aciz” gibi söylemler kullanıldı ve bugün de devam ediyorlar. Nihayetinde artık hasta yoktu, müşteri vardı ve müşteri hep haklı olmak zorundaydı. Şikâyet hatları kuruldu, “toplam kalite yönetimi” uygulamaları hastanelere uyarlandı vs. Yurttaşlar ile sağlık emekçileri arasındaki ilişki, iki tarafın da aleyhine olacak şekilde yeniden kurulmaya başlandı.

İşte, sağlıkta şiddetin kaynağı tüm bu gerginlikleri ve suni ayrımları yaratan, kendi yararına kullanan kapitalist düzenin ta kendisidir. Bu ayrıştırmalar yaratılmalıdır ki sorunun esas kaynağını gözden kaçırmak, düzenin çarklarının patronlar lehine dönmesini sağlamak mümkün olsun. Üzücü olan iktidar bugün bile bu yöntemi uygulayarak bundan yararlanabiliyor. Yani sorun politika belgesinde aktardığımız gibi bir asayiş veya güvenlik meselesi değil esasında. Sağlıkta şiddete karşı en iyi yasaları da yapsak, en gelişkin güvenlik önlemlerini de alsak sorunun kaynağına ulaşamadığımız sürece kalıcı çözüm sağlayabilmek mümkün değil.